《搜狐健康》社会资本办医解决国家财政问题 必将成大趋势2014-02-25

发布时间:2014-04-14 17:24:57  来源:固生堂中医

涂志亮接受搜狐健康采访


医改应用“买单”权利寻求高效低价的医疗服务

  搜狐健康:中国的新医改从2009年开始现在已经进入了第五个年头,您觉得这5年的新医改最需要改进的地方在哪里?

  涂志亮:我们一直在谈医改,谈公立医院的改革。其实本质上面是错误的。我们之前抓了医疗服务提供方、药品提供方,搞了整个药品零售限价这些东西。有没有作用?只能说作用很有限。你核心抓什么呢?其实应该抓的是支付体系,也就是看病由谁来买单。比如说,国家一直鼓励看病进社区,因为在社区门诊看病的效率肯定比去三甲医院住院治疗效率要高,费用要低,所以医保应该优先保障在社区门诊看病这些人的“买单”,这样才能把患者吸引到效率更高费用更低的医疗机构来。现在中国是反过来的:很多药费和治疗费在门诊是不能医保报销的,患者只能住院才能报销,这就逼的三甲医院跟这些患者一起共同“住院”作假,中国流行的说法叫“挂床”——患者开了一个假住院单,然后药费治疗费就能够医保报销了,那这不就逼得人去犯罪?如果医保支付体系能够进行正确的引导,比如某些慢性病只能够在门诊看,门诊看百分之百报销,住院不报销,或者报销一点点,这就能有效的把患者集中到效率更高的门诊体系了。这种门诊不一定只是三甲医院的门诊,也可以是一些低级医院的门诊,这样医疗的效率也会远远高于三甲医院的效率。我认为真正的医疗体制改革应该是从支付体系的这个抓手去进行的:买单者有权去规定标准和具体办法,拿更少的钱办更多的事儿,把医保从支付体系角度放的效率更高的医疗机构上去,而不是我们要投更多的钱,买更好的设备去扩充三甲医院。比如一个阑尾炎手术,可能到三甲医院需要六千块钱,可是其他医疗机构的门诊手术两千块钱就能完成,医保当然应该支持费用更低的医疗机构。当然,这个医疗机构有可能是公立的也有可能是民营的。但是医保是公共费用,是医疗服务的的购买方,谁的价格便宜质量又好,就应该多买谁的。

  国家医疗投资将偏向医保,医院投资将依靠社会资本

  搜狐健康:从2009年以来,“鼓励社会资本办医”就一直是新医改主要倡导的内容之一。在公立医疗机构已经“一家独大”数十年的中国,您认为“鼓励社会资本办医”最大的原因是什么呢?

  涂志亮:过去的三四年,全国医疗投入差不多有1.67万亿元,其中8700亿投给公立医院,8000亿投给医保,结果发现两边效率都比较低。所以从顶层设计的角度来看,借鉴国际上通用的经验,国家应该会准备把更多的钱投给医疗购买方——也就是所谓的“医保”。那么公立医院医院作为事业单位编制的部门,国家从宏观政策来讲应该是不想往里面再投钱了。也就是说新办医院国家不能再掏钱了,所以让社会资本的参与就成为了办医的大趋势。

  第二个层面,国家虽然把钱投给了医保,但是中国现在接下来4到5年左右的老龄化速度会非常快,老龄人口将占到总人口的20%——按照现在我们全民医保来讲,购买力还是跟不上的。所以中国现在必须要想办法把医保的资金的效率提得更高,就是所谓以更少的钱买更多的真正的基本医疗服务。怎么做这一点呢?首先第一步要降低药价,因为50%的医疗支出都是买药用的。现在会发现跟一些大型的外资药谈上网价概念比去年好谈,基本上都可以谈了很大一截下来。

  但是现在也出现一个问题,就是所谓的“高药价”实际上很大一部分落在医生的口袋里面;现在把这一块费用干掉以后,你怎么保证医生的收入?这就逼得一定要让医生“走出去”,走到“社会资本办医”的这种机构里面去,通过市场对医生的服务进行定价,来增加他们的收入,这也是现在一定要迫切的推动医生多点执业的原因。

  按照英联邦的国家做法,医生的成长是所谓“培养在公立,发展在私立”,允许医生花一些业余的时间到私立机构的出诊。虽然医生在这些机构出诊诊费按照市场定价,比较昂贵,但是这些机构可以提供比公立医院更加及时更加便捷的服务,满足了一部分患者的就医需求,同时也满足了医生的收入需求,而且这些费用是不需要政府去承担的。所以我觉得从本质来讲,国家现在正在把“医疗市场”这一盘棋下活,用社会资本办医来减少政府在医院投入。把医生在公立医院的药费干掉一些,同时又能让医生走出去赚钱,这看上去是非常完美的逻辑。

  但是这个“完美的逻辑”实施起来却非常困难。这就因为一个最根本的利益的主体,比如三甲医院这个层级的利益主体。在中国,公立医院的所有财产都属国资委管理;那既然CT是国有资产,人才(医生)也是自然是国有资产,因为公立医院医生的养老社保等等体系都是医院来买单的。所以作为三甲医院来讲,医生多点执业可能就危及到了医院保值增值的问题。把多点执业变成一个备案制的方式,也改变不了整个医疗机构作为事业单位编制的性质。我们现在谈的社会资本办医和大健康产业,是从国家层面来讲,也就是所谓的“顶层设计”是在丢包袱:给一个大健康产业的概念出来,再逐步解决细节性的种种问题。但是细节性的问题里面会有很多纠缠不清的东西绕在里面,所以社会资本办医最后正在迈的这一步会非常之难。

  社会资本办医需要重视自身医疗服务团队的培养

  搜狐健康:从09年到现在新医改一直鼓励我们提倡社会资本办医,您切身感受到这种政策鼓励的效果吗?

  涂志亮:我认为是有效果的,至少来讲投资医疗服务的资本会比较热烈一点。无论这些投资是对的还是错的,先试一点,我觉得这是好事情。另外一个从政策突破,我认为会这种政策的支持会越来越强。中国政府是一个很有决策和执行力的一个体系了,我觉得如果有必要,政府完全会真正的把社会资本办医的工作落实下来。最根本的原因是现在社会的老龄化会越来越严重,政府的财力不足以再去支撑投资医院又投资医保,所以新办的医院必须要鼓励社会资本的参与。

  但是让社会资本参与,一定要让社会资本真正的有盈利的可能性,而不是没有盈利的可能性。从这一点来讲从,目前鼓励社会资本办医的政策还需要进一步的完善,比如加入医保定点的名单、医生多点执业的政策等等,还都有待进一步的落实。

  搜狐健康:从您的感受来讲,您觉得多点执业政策的颁布对民营医疗机构的人才引入有帮助吗?

  涂志亮:我觉得这种事儿反正有一个美丽的一张纸在那个地方。有没有帮助呢?既然是有政策在,肯定有一些帮助的。但是这个帮助并不是说要要撬动更多的资本进入医疗服务领域,来为国家财政分忧。因为资本是逐利的,而且好的资本不是逐短利,逐长利。比如我们来讲,一开始拿的就是一些全球性的投资人的钱来做的,没有求一年两年三年盈利,而是求的八年,十年,甚至更长的时间来做盈利的打算。因为我们期望能够夯实我们医疗服务的基础,这样才能找到最优秀的医生过来执业。

  第二点,民营医疗机构还需要解决培养自己医疗服务团队的问题。以中医民营医疗机构为例,我们现在有一种模式叫“学徒制”:我们请一位三甲医院已经退休的、口碑非常好的老医生来执业,然后接受了部分中医药大学临床的研究生来作为这个老先生的“学徒”,即所谓的“三加一模式”——一年做学徒,两年成正式的徒弟,当徒弟三年之后才能够独立的开诊行医。通过这样的模式,年轻的医学毕业生可以亲身学到名老中医的临床技术,也解决了老师一些生活的照顾:我们有的学徒早上五点钟帮老师熬粥,晚上在一起讨论当天的医案,完全按照一个非常传统中医模式在跟师学徒,跟老师生活在一起。我们通过这样的模式培养出自己的全职大夫,这是中医社会资本办医的一个小小突破点。

  社会资本办医不一定有固定的定位——五星酒店和路边摊都赚钱

  搜狐健康:有一种观点认为,根据中国目前的国情,公立医疗机构和社会资本的医疗机构应该负责不同的医疗需求——公立医疗机构具有公益性,应该尽力保障基本的国民医疗需求;而社会资本具有逐利性,所以民营医疗机构应该要负责比较高端的医疗服务。您赞同这种观点吗?

  涂志亮:我认为这种观点是错误的。基本医疗服务和高端医疗服务可以从支付方来区分,比如基本医疗由政府的医保来买单,而高端医疗是客人自付费,或者是商业保险来付费的。而对于投资医疗机构来讲,也要根据你对投资的具体期望和目标进行定位。就好像我要开一个五星餐厅会赚钱,但是开一个路边摊还是会有利润赚。政府怎么去推动,到底谁去做基本医疗,谁去做高端医疗,这个都只是个设想。所谓的市场主导,就是由市场决定配置,不用管提供主体是什么,是公立的还是私立的;作为患者,也就是医疗服务的购买者,谁的价格好质量也好,选它就可以了。并不一定说作为公立的医疗机构就只能提供基本医疗服务,而私立医疗机构就只能提供高端的医疗服务。

  对于中国医疗体制改革来说,怎么树立购买者医保强势地位才是最主要的。提供医疗服务的主体越多,医保竞争也就越充分,购买者才能有更多的选择。假如一个地区只有三家核心医保公立医院,如果一旦有违规行为,而医保考虑职工稳定,患者就医报销,也没有办法取缔。但如果能多几家社会资本医疗机构,同时纳入医保,这样购买者就拥有足够的就医选择空间,便于医疗管理。所以,这些是未来中国医改往下走的根本出发点。

  搜狐健康:您认为根据目前中国的市场情况,民营资本如果想要投资办医的话,最好的投资方向在哪里?

  涂志亮:我觉得这个方面不能有统一的定论。作为投资主体来讲,应该充分考虑对资本的追求到底是怎样的?我认为各种定位都是有可能的。在今天来讲,在一个公立医院作为主体的医疗服务体系在里面,大部分的私立医疗机构可能都是从一种边缘性科室切入进去的,比如体检、眼科、齿科等等。因为公立医院本身太强大了,所以投资一些边缘性的科室可能获得的成功性更大一点。

  另外一个投资的方向是在一个区域办综合性私立的医院。这就需要通过当地政府的支持,以及各种医疗机构的相互信任和支持。但是病人更多只会认可和支持当地医疗资源,所以这种民营的综合性医院很难去做全国连锁,只能在某个区域做得比较强;你要走出这个区域,可能你的所有经验和经历都难以复制。我觉得从每个投资方来讲,都需要有自己的一个判断。比如我就觉得中医大有作为,而且中医最适合医馆的模式,而不是适合三甲医院的模式,所以就进行了相应的投资。